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「安全管理」「講演・研修」「ぶらり随筆・紀行」「安全小話」および「智慧の使者
フクロウ」等のいずれかを右の「カテゴリ」欄から選択し、クリックされると時系列的
で判り易いと思います。
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  図1 

   = エラーによる医療事故 =

熊本大病院(熊本市)で2月に生体肝移植手術を受けた県内の男の
乳児が手術後に右足の一部が壊死[えし]し、親指の先端が欠落し
ていたことが先月に新聞報道された。

右足の甲にしていた点滴が、何らかの理由で皮膚内に漏れたためと
みられ同病院は医療事故として詳しい原因を調べているそうだ。

医療事故は過去最多が2010年の2703件、ヒヤリ・ハット事例は約56
万件の発生報告があり、1日当たり7.4件も発生している。

点滴が皮膚内に漏れることは時々あり、針の差し方が悪いのか、
はたまた本人が患部を動かしたため、外れたかによるものが
主要因であろう。

筆者自身も先年、胃腸病院に入院した折に、点滴途中で腕が痛く
なり、看護師を急きょ呼んだ次第である。

看護師は何食わぬ顔で針を差しなおして、病室を去ったが、今回の
様な壊死する可能性を知っていたならば、強く抗議を試みたハズだ。

医療事故は「ものづくりの工場安全」に比べて、ソフトでの防止
策がメインであろうが、やはりフェールセーフを主体に考えるべ
きでありソフトでの対策を出来るだけ少なくすることがポイント
である。

もちろん、フールプルーフをしっかり志向することは肝要であり
多重チェック等の対応をフルに活用することをお薦めする。

人の一生に影響をきたす医療事故は人が作業に携わる限り、ゼロ
になくことはない。

しかし、1件でも少なくするために、関係者はヒューマンエラー
に関する勉強に励んで欲しい。

今回の壊死も、親指の先端を十分、監視(チェツク)していない
単純なエラーと言われる。

単純なエラーの対策程、難しいのもが安全である。

                         yk








2012.07.07 / Top↑
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